Diabetesmateriaal 

Met behulp van dit formulier kunt u zich aanmelden voor de levering van diabetesmateriaal.

Na aanmelding wordt er met u telefonisch contact opgenomen. Met u wordt afgestemd hoe de zorg rondom de diabeteshulpmiddelen wordt georganiseerd. Het kan namelijk zo zijn dat uw eigen lokale apotheek de bestelling van de diabeteshulpmiddelen op zich neemt. Dan zal uw eigen apotheek contact met u opnemen om de intake af te nemen.

Bij Alcura apotheek verzorgt het zorgteam diabetes de intake middels een telefonisch consult. Het zorgteam bestaat uit gespecialiseerde medewerkers. In een telefonisch consult wordt met u uw behandeling van diabetes, de hulpmiddelen zoals teststrips  en de bloedglucosemeter, en hoe vaak u deze gebruikt besproken. Op basis van de bij u aanwezige voorraad teststrips en lancetten wordt afgesproken wanneer u een levering van het materiaal ontvangt. De bestelling van uw materiaal verloopt via het zorgteam diabetes van de Alcura apotheek. Van het zorgteam diabetes krijgt u bericht wanneer uw bestelling klaarligt. U kunt er ook voor kiezen dat het pakket bezorgd wordt bij uw thuis of bij uw eigen Alphega of Boots apotheek. Voor herhaalleveringen wordt tijdig contact met u opgenomen.

Meer informatie over Alcura kunt u hier vinden.                                                                            

Wat verandert er niet?                                           

De medicijnen die u gebruikt voor de behandeling van diabetes worden nog steeds geleverd door uw eigen apotheek.      

Heeft u vragen voor het zorgteam diabetes?

Wanneer uw situatie verandert en u op korte termijn meer of ander diabetestestmateriaal nodig heeft of als u een algemene vraag heeft over diabetes, kunt u contact opnemen met het zorgteam diabetes op telefoonnummer 088 10 40 195. Het zorgteam diabetes is bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 20.00 uur.                                                                                            

Contact met uw lokale apotheek

U kunt in het formulier aangeven of u akkoord gaat met het verstrekken van uw gegevens aan uw lokale aangesloten apotheek zodat deze contact met u kan opnemen ten behoeve van de zorgverlening. Als u niet akkoord gaat zal het contact alleen via het zorgteam diabetes lopen.  Waar nodig zult u zelf contact met uw lokale apotheek moeten opnemen. Uw persoonsgegevens zullen slechts worden verwerkt ten behoeve van de organisatie van de zorg rondom uw diabeteshulpmiddelen. 

Wil het formulier niet verzenden?

Kijk dan of u uw BSN en/of polisnummer van uw verzekering juist heeft ingevuld. Klopt het, maar wil het formulier toch niet verzenden? Vul dan de cijfers aan met aan het begin een 0.      

Aanmeldformulier
Dit veld is verplicht.

Persoonsgegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Veld moet 8 cijfers bevatten
Dit veld is verplicht.
Veld moet 9 cijfers bevatten
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Veld moet 4 cijfers en 2 letters bevatten
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Veld moet 10 cijfers bevatten
Dit veld is verplicht.
Veld moet een geldig e-mailadres bevatten
Dit veld is verplicht.

Zorgverzekeringsgegevens

Veld moet 9 cijfers bevatten
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Ik geef toestemming tot gegevensoverdracht voor de levering van diabetestestmateriaal door de Alcura apotheek of een aan Alcura gelieerde apotheek in de buurt. U kunt onze privacystatement onder dit formulier vinden.

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens door Alcura

Dit veld is verplicht.
Te identificeren tekst CAPTCHA verversen CAPTCHA verversen